Allegato A) – modello istanza manifestazione interesse
Spett.le
	CITTA’   DI  TRICASE
Provincia di Lecce
Piazza Pisanelli,1  – 73039 Tricase (Le)
Telefono 0833/777111 -  Fax 0833/777370
Sito web: www.comune.tricase.le.it
Settore III° – Lavori pubblici 
Mail: lavoripubblici@comune.tricase.le.it
PEC: servizitecnici.comune.tricase@pec.rupar.puglia.it		

Trasmesso a mezzo PEC all’indirizzo: protocollo.comune.tricase@pec.rupar.puglia.it

AVVISO PUBBLICO INDAGINE DI MERCATO
(Art. 36, comma 2, lett. c), del D.Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii.)

PER ACQUISIRE MANIFESTAZIONI DI INTERESSE AD ESSERE INVITATI ALLA PROCEDURA NEGOZIATA PER L’AFFIDAMENTO IN SUB CONCESSIONE (ART. 45 BIS C.N.) DEI SERVIZI PORTUALI DEL PORTO DI TRICASE PER IL PERIODO DI UN ANNO SOLARE  – Importo lordo complessivo stimato € 211.292,50.

ISTANZA E CONNESSE DICHIARAZIONI
(ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n° 445/2000)

Il sottoscritto …………………………………… nato il ………………… a …………………………………… in qualità di …………………………………………………dell’impresa ………………………………………………… con sede in ………………………………………………… con codice fiscale n…………………………………… con partita IVA n …………………………………………… PEC ……………………………………….. email …………………………………….. con la presente
Manifesta il proprio interesse
 ad essere invitato alla procedura negoziata in oggetto

come impresa singola.

Oppure 

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
 verticale
 misto 
già costituito fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………..
Oppure 

come capogruppo di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
orizzontale
 verticale
 misto 
 da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oppure 

  come mandante  di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale
 verticale
 misto 
già costituito fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..
Oppure 

  come mandante  di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
orizzontale
 verticale
 misto 
da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Oppure 

  come impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 45, comma 2, lettera f) del D.lgs 50/2016

  Avvalendosi dei requisiti ai sensi dell’art. 89 del D.lgs 50/2016 del seguente operatore economico 
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
di cui si allegano le dichiarazioni, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, di seguito indicate:
•		di non avere liti pendenti con il comune di Tricase;
•	di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 80, del D.lgs 18.4.2016, n. 50, 
•	di essere iscritti alla Camera di commercio per attività coincidente con quella oggetto del presente appalto o in un registro professionale o commerciale dello Stato di residenza;
e, 
•	l'elenco dei requisiti di carattere economico, finanziario, tecnico e professionale di cui all'articolo 83, comma 1, lettere b) e c), oggetto dell’avvalimento necessari per la partecipare alla successiva fase della procedura di gara 

Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA
•		di non avere liti pendenti con il comune di Tricase;
•	di non avvalersi di soggetti economici che hanno liti pendenti con il Comune di Tricase
•	di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 80, del D.lgs 18.4.2016, n. 50, 
•	di essere iscritti alla Camera di commercio per attività coincidente con quella oggetto del presente appalto o in un registro professionale o commerciale dello Stato di residenza; 
ALLEGA
•	l'elenco dei principali servizi oggetto del presente appalto prestati negli ultimi tre anni con l'indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati, dei servizi stessi per un importo complessivo non inferiore ad € 211.292,50 IVA inclusa
•	l’elenco attrezzature tecniche da utilizzare nell’affidamento;
•	Certificato di presa visione rilasciato dal Comune di Tricase
•	Documento di riconoscimento in corso di validità

come declinato nell’avviso di indagine di mercati.

Data…………………………							Timbro
										FIRMA
…………………………………
N.B.
•	La domanda-dichiarazione e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.
•	La presente domanda-dichiarazione deve essere resa e firmata dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
•	Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere firmata soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.
•	Per i soggetti diversi dalle imprese sostituire con una dichiarazione relativa a tutti i dati del concorrente.